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２０２４年是ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革三年行動的收官之年。自２０１９年試點至今，６年以來，業界同仁對于ＤＲＧ／ＤＩＰ的管理、運營、績效等頗為關注，其對醫生的影響也廣為討論，但對于護理人員在ＤＲＧ／ＤＩＰ中是什么角色，有什么作用，卻少人提及。
筆者在多次入院輔導的時候，護理人員總會問：「我們該做些什么呢？」我想，這除了體現出對工作的積極性，其實也透露出護理人員對于職業生涯的擔憂。
為何擔憂？某市級醫院的護士長私下與筆者交流時表示，護理工作直接帶來的醫療收入遠低于成本，ＤＲＧ要求控制成本，擔心醫院會裁減護理隊伍。
當然，也有護士長們持樂觀態度，她們認為護士的人力成本比醫生低廉，在成本壓力下，醫療機構應該會傾向于用護士替代醫生，護士的需求量將不減反增。
同時，還有護士長會抱怨：「ＤＲＧ施行后，病人周轉越來越快，收的病人越來越多，護理工作量大大增加，也不給我們加人，比以前累多了。實在干不過來，也只能撿著必須做的項目做，其他的暫時放一放，不過這始終是護理質量隱患。我們有的小姑娘受不了，都想離職了。」
這些觀點其實體現出醫護人力成本、醫療安全與質量、醫療收入三者之間的博弈。這不能不讓人思考：ＤＲＧ／ＤＩＰ下護理工作的價值在哪兒？筆者結合自身實踐和文獻，總結出ＤＲＧ／ＤＩＰ下護理工作的開展建議，供各位同仁參考，歡迎大家在留言區探討指正：
在ＤＲＧ／ＤＩＰ下建立病組護理管理路徑
減少變異產生 保障醫療質量
在醫療安全與質量方面，護理人員在病案首頁質量、再入院、不良事件發生等方面承擔著重要作用。同時，在患者心理安慰和陪伴、健康教育、人文關懷、疼痛管理等方面盡職盡責。
表面看來，護理工作只是登個記、輸個液，似乎與醫療質量關系不大，但若是護理工作出現短板，輕則患者不滿、恢復緩慢，重則可能產生壓瘡跌倒等二次傷害，這些隱形的價值需要被看到。
某醫院護士說：「我很佩服我們護士長，她甚至能看出醫生的醫囑對不對，一些規培醫生剛來我們科的時候，還得請教我們護士長。現在ＤＩＰ來了，護士長比好多醫生都清楚，她還發現不少漏填的操作，叫醫生回來補上。」
不少醫院護理部開始嘗試在ＤＲＧ／ＤＩＰ下建立病組護理管理路徑，通過規范的護理工作，減少變異的產生，保障醫療質量的穩定性。
護理成本占住院成本比例多少？
如何控制人力成本和耗材費用
在成本上，護理成本確實占比不小。Ｂｅａ Ｃｈｉａｎｇ曾在一項研究中估算，護理成本超過住院成本的１／３， Ｏｏｓｔｅｎｂｒｉｎｋ Ｊａｎ Ｂ表示在重癥病房，這個比例甚至會上升到１／２。雖說數據可能與國內存在差異，但至少說明護理成本是需要考量的。
護理成本大致可分為人力成本和耗材費用。
在ＤＲＧ、ＤＩＰ實施后，大多數醫院并不會額外配置護理人員，但是護理工作量確實在增加。
平均住院日縮短，意味著護士需要在更短的時間內完成所有的工作，同時還要負責更多患者的出入院手續和文書。
科室的ＣＭＩ值（病例組合指數）增加，意味著病房會收治更多擁有合并癥和并發癥的患者，那么護理難度也是在增加的。
在這兩重影響下，護理工作負荷上升，而每患者護理成本是在下降的。
不過值得注意的是，成本下降或許會有其他風險。陳藝等人認為，護理的質量也可能下降。李兆良和曾玲娟等人均認為，工作負荷與職業倦怠呈正相關關系，會造成情緒衰竭、低成就感和去個性化等影響，而這些會進一步造成工作消極、犯錯甚至嚴重到離職。
這也與本文開頭護士長的擔憂一致。該不該調整人力，不應該出于醫生和護士相互之間的取代來考慮，而是優先考慮流程優化，科學用好已有的人力，其次才是出于各自工作負荷，醫護分開，評估各自的時長、工作強度和成本效益再決定。
而護理的另一成本－－耗材成本，相對而言比較好管控。
ＤＲＧ／ＤＩＰ下，藥耗占比管理更嚴格，護理人員可以協助醫生，降低可收費耗材使用和低值易耗品的使用，真正降低科室的成本。
據報道，北京懷柔醫院護理團隊通過對腫瘤化療患者的靜脈輸液耗材分級管理來提質增效，對于長期穩定化療患者，提供輸液港或者ＰＩＣＣ，對于短期的，則提供靜脈輸注，她們還對這些耗材進行登記和數據分析，一來是減少浪費，二來也能評估不同耗材的效果。
提質增效降本
核心并不是縮減必要的成本
在基金監管上，醫保監管是ＤＲＧ／ＤＩＰ實施的韁繩，護理人員掌管著科室記費劃價的工作，是重要的守衛者。
隨著監管越來越嚴，收費記賬的壓力也越來越大。新疆某醫院護士長說：「現在記費也不容易，以前沒這么嚴，沒有準確收費項目的，收一個費用差不多的、能沾邊的項目也行。現在可不敢了，醫保飛檢查到罰款可不得了。但是有的項目，確實國家給的物價收費項目里沒有，我們也不知道怎么收，有的項目雖然有，但是內涵不清楚或者跟臨床不符合，同樣不好操作。比如物價規定，臨床中醫聲光電不能超過３種，中醫穴位規定不能超過５個穴位，但醫生可能做的不止３種或者５個穴位。問醫生，醫生說患者治療確實需要，我們收費的時候就很矛盾，按限制量來收吧，醫院吃虧，按實際量來收吧，又可能超支，還可能被醫保罰，工作是越發挑戰了。」每年各地醫院的醫保飛檢、自檢都能查出不少收費問題，護士的重要性不言而喻。
護理工作的價值雖然大部分是無形價值，但卻實實在在是同醫生并駕齊驅的患者健康守護者。ＤＲＧ／ＤＩＰ的實施，提質增效降本很重要，其核心不是縮減必要的成本，是減少浪費，是在醫護成本、醫療質量與安全、醫療收入之間尋求平衡。
ＤＲＧ／ＤＩＰ改革的落地和實施，護理人員也是重要的參與者，她們細心、有依從性、對數據敏感、執行力強，是不可多得的助力，但她們也需要深入了解這項政策，才能發揮價值。
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(文章來源于健康界)
